При заполнении формы и отправке данных вы даете согласие на запрос выписки из медицинских доркументов, иных документов и (или) сведений, необходимых для осуществления административной поцедуры; а также на предоставление иными органами запрашиваемой информации; а также подтверждаете, что информированы о том, что предварительная запись на пилотный Проект приравнивается к обращению за осуществлением административной процедуры по выдаче медицинской справки о состоянии здоровья.

Ваше ФИО (обязательно):

Дата рождения:

Идентификационный номер паспорта:

Адрес регистрации:

Поликлиника по месту регистрации:

Поликлиника по месту жительства (при наличии):

Ваш номер телефона (обязательно):

Ваш e-mail

Необходимый перечень документов для прохождения водительской комиссии:

— паспорт;
— военный билет для военнообязанных, приписное для призывников;
— две фотографии размера 3х4;
— при пользовании очками — иметь их собой;
— при пользовании контактными линзами — справка с места их выписки;